人手手功能康複治療分期（qī）

手外傷後功能康複一（yī）般按下（xià）列階段進行：
(1)術前期
擇期手術前（qián）的康複治療（liáo），為手（shǒu）術及術（shù）後康複創造較好條件。
　　術前康複主要目的是進行關節活動範（fàn）圍練習及肌力（lì）練習（xí），疤痕及粘連組織（zhī）的部分鬆解，盡（jìn）可能（néng）糾（jiū）正已存在的關節攣（luán）縮及肌（jī）肉萎縮，以免術後功能康複更加困難。此外，術前的功能鍛煉也為術後早期康複提供方便。
(2)術後早（zǎo）期
　　相當（dāng）於術後（hòu）至肌肉、肌腱、神經、骨骼等重（chóng）要組（zǔ）織愈合的一段時間。此期常（cháng）進行必要的（de）外固定。於術後第2、3天盡早開始康複（fù）治療，能預防因手術與術後固定（dìng）引起的關節（jiē）肌肉功能障（zhàng）礙。此期康複治療目的：
1)  消除水腫：手外傷（shāng）後局部常持續（xù）水腫，如（rú）不及（jí）時消（xiāo）除，將引（yǐn）起纖維沉積，導致組織粘連以及關節囊與韌帶攣縮，加重關節功能障礙。

常用的消腫療法有

①抬高患肢。

②腫脹區及其（qí）近端肌肉進（jìn）行節律性的動力性或靜力性收縮及放鬆，對周圍的靜脈（mò）及淋巴管進行交替（tì）的擠（jǐ）壓與放鬆，利用“肌肉泵（bèng）”的作用，促進（jìn）靜脈、淋巴回流。新近縫合的肌肉肌腱保持（chí）靜（jìng）止。

③理療（liáo）：用紅外線、微波、超（chāo）短（duǎn）波、音頻（pín）等療法加強局部血液循環，增強（qiáng）血管壁通透性，加速滲液吸收。

④其他療法：如情況（kuàng）允許，可作按摩，手套狀氣囊交替加壓與減壓，用彈性橡皮帶（dài）反複進行自遠端至（zhì）近端的依次纏繞加壓等治療。
2)  防止鄰近關節（jiē）的活動度障礙：患肢未被製動的所有關節應一日數（shù）次以主動、助力或被動的方（fāng）式作大幅度的（de）關節運動。
3)  防止肌肉萎縮：除（chú）新縫合（hé）的肌肉、肌腱必須保持靜止外，患（huàn）肢其（qí）餘所有肌（jī）肉應盡早開始作等長或等張肌（jī）肉練習，可能時進行（háng）適當的（de）抗（kàng）阻練習。存（cún）在周（zhōu）圍神經損傷時（shí）早期開始癱瘓肌肉的電刺激。
4)  盡早（zǎo）起床活動，必須臥床時作床上保健操。
(3)術（shù）後中期（qī）
從術後組織愈合、外固定去除開始，至手功能基本恢複或不能進一（yī）步恢複（fù）時為止為術（shù）後中期。此時（shí）期內應進行係統的關節活動度練習、肌力練習、作業療法和理療，並使用必要的（de）支（zhī）具，使手功（gōng）能獲得的恢複。這一（yī）時期可能持續幾個月。
(4)術後後期
術後（hòu）後期相當康複治療的鞏固期。此時手功能已獲（huò）較好恢複，但需繼續進行必要的功能鍛煉，以防止功（gōng）能再次減退，並作適當的健身運（yùn）動。
如需要再（zài）次手術，則術後各（gè）期康複重複依次進行。

手功能（néng）康複療法

手外傷時常用的功能康複療法很（hěn）多，現（xiàn）將較主要療法（fǎ）分（fèn）述如（rú）下（xià）：
1、運動療法
運動療法是利用功能鍛煉，通過促（cù）進功能（néng）恢複或功（gōng）能（néng）代償途徑來促進機體康複的方法（fǎ）。對手外傷而言（yán），基本康（kāng）複內容包括關節活動度練習、肌肉功能練習、感覺訓練等。
(1)  關節（jiē）活動度練習
關節活動度受限是需要解決的（de）首要問題。
除了少數因關節端（duān）變形或骨融合引起的骨性（xìng）關節強直需行關節假體置換、關節成形等手術矯治外，大多數（shù）關節活動度障礙是由於關節囊、關（guān）節韌（rèn）帶攣縮，或關節內、外瘢痕粘連引起，稱為纖維性關節攣縮或強直。其處（chù）理方法（fǎ）通常是：

①關（guān）節活動度練習，即用主（zhǔ）動或被動運動，或兩者結合的助力運動，逐步牽伸攣縮粘連（lián）的纖維組織，逐步地（dì）恢複關節活動（dòng）範（fàn）圍。

②麻醉後施行手法，即一次（cì）撕斷攣縮或粘（zhān）連（lián）的纖維組織，以期迅速恢複關節活動度。此法容易損傷已因廢用而削弱的（de）骨骼及韌帶組織，引（yǐn）起骨折、韌帶撕裂、關節軟骨損（sǔn）傷或骨化（huà）性肌炎等並發症，宜避免使用。

③因牢固的關節攣縮及粘（zhān）連，關節活動練習不能收效時，行關節鬆解手術，術後早（zǎo）期開始關節活動度練習。
關節囊（náng）、關節韌帶及瘢痕組織主要由（yóu）膠（jiāo）原纖維構成。膠原纖維如處在鬆（sōng）弛情況下長（zhǎng）期缺乏外力牽伸，則纖（xiān）維之（zhī）間互相粘連，使其組織（zhī）致密化並固定於縮短的長度，限製關（guān）節活動，即發生廢用性關節攣縮。在關節內外（wài）瘢痕粘連形成過程中，如經常有外力牽伸則可形（xíng）成較（jiào）長但較疏鬆的粘（zhān）連（lián）組織，對關節活動影響較小，也易於進一步牽伸。如在製動下缺乏外力牽伸，則可形成（chéng）較短較致（zhì）密的粘連組織，對關節活動範圍造成較嚴重影響。故防止纖維性關（guān）節攣縮，應盡早進行關節活動，以防止廢用性攣縮及形成短而致密的瘢痕粘（zhān）連。例如關節內骨折內固定後，或閉（bì）合（hé）複位2~3周後，作緩（huǎn）慢、溫和的助力或被動運動（dòng），可與必要的外固定交替進行。

1.連續被動運動(CPM)主要用於防治製動引起的關節（jiē）攣縮以（yǐ）及（jí）用於關節內損傷或炎症引起的（de）關節粘連， 促進關節軟骨、韌（rèn）帶和肌腱的修（xiū）複，並可促進消腫。常用於關（guān）節內或幹骺端骨折複位穩定時或切開複位內固定術、關節成形術、關節鬆解術、關節假體置換（huàn）術（shù）、關節韌帶重建及滑膜切除等術後，也可用於（yú）創傷性、退行性及類風濕（shī）性關節炎以及化膿性關節炎引流術後等。關節活動幅度、運動速度和持續時間可（kě）酌情設定。一（yī）般活動幅度從無痛（tòng）的活動範圍開始（shǐ），酌情逐步擴大；運動速度一般選擇每分鍾1個周（zhōu）期（qī），早期可（kě）更慢；運動連續時間每（měi）日1次2~8h，或每日次1~2 h。

2．關節功能牽引 關節攣（luán）縮或粘連已經形成者需通過關節活動度練習，逐步牽伸攣縮及粘連的纖維組織來恢複（fù）關節活動範圍。纖維組織是一種粘彈性材料，在適度的外力牽伸下發生（shēng）延長。其中大部分為一時性的彈性延長，在外力去除後將回縮；一（yī）小部分為持久性的塑性延長，是關節（jiē）活（huó）動度改（gǎi）善的基礎。纖維組織在牽伸力量（liàng）較大、持（chí）續時間較（jiào）長以及組織溫度較高時（shí）作牽伸可獲得較大（dà）的塑性延長。故無論用主動、被動運動或助力運動進行關節活動度練習，均需要用一定的力量，持續較長時間，或（huò）多次反複進行，可獲較好效（xiào）果，在熱療後或溫（wēn）水浴中（zhōng）進行也可獲較好效果。但是用力過大（dà），引起明顯疼痛提示有組織損傷，可能引起修複反應，增加瘢痕（hén）形成。同時疼痛引起保（bǎo）護性肌痙攣，保護纖維組織免受牽伸，治療反而不能起效。故操（cāo）作時用（yòng）力程度應考慮患者局（jú）部（bù）感覺，以有一定的緊張、酸脹（zhàng）感覺，不引起明顯疼痛及肌痙攣為（wéi）宜。關節活（huó）動度練習時依每一關節所有受限的活動（dòng）方向（xiàng）依次進行主動、助力或被動運動（dòng），可由治療師或患者的健肢進行被動運動或施加助力（lì）。

纖維組織在受牽拉後延長（zhǎng），如（rú）牽伸力維持不去，可克服組織內部阻力，使組織產生蠕變而獲得更多的塑（sù）性延長。根據這一原理，範振華教授設計了一種關節功能牽引（yǐn）法，以矯治較牢固的關節攣縮和粘連（lián）。該法是將關節近端肢體用支（zhī）架或特製牽引器作穩妥固（gù）定，以便肌肉（ròu）充分放鬆，於其遠端肢體上按需要方（fāng）向施加持續的被動牽（qiān）引力。牽引力的大（dà）小以引起關節緊張或酸脹（zhàng）感覺，不（bú）引起明顯疼痛及肌（jī）痙攣為度。時間以10~20min為宜。各關節、各方向可依次進行牽引。根（gēn）據（jù）提高（gāo）組織溫度可提高組織可塑性， 可強牽伸效（xiào）果，在（zài）作關（guān）節功能牽引（yǐn）時，配合紅外線或其他熱療，可使關節活動度的進步明（míng）顯加速（sù）。但加（jiā）熱需與（yǔ）牽引同進進行，牽引後再加熱或冷卻後再牽引，都不能使牽引效果有所提高。
(2)  肌肉功能練習
除肌肉直接受損或其神經支配受損外（wài），創傷（shāng）後製動及鄰近關節停止運動可迅速引起廢用（yòng）性肌萎縮。有報道正常止肢長（zhǎng）臂石膏固（gù）定30d，其握力下降44%。肢體（tǐ）製動時肌肉停止收縮（suō），反（fǎn）射引起的肌收（shōu）縮大大減少，神經的向心及遠心（xīn）動相應減少，神經軸索流減（jiǎn）慢，都可影響肌肉代謝，引起肌肉萎縮。在製動早期，肌肉內一些酶（méi）蛋白由於其轉換（huàn）率高（gāo）於收縮蛋白，其含量下降更快，酶活性的迅速（sù）下降使肌萎縮高速進（jìn）行；以後酶活性（xìng）達到穩定或趨向回（huí）升，肌肉萎縮的（de）進展（zhǎn）也逐漸減緩。

肌肉功（gōng）能訓練

除肌肉（ròu）直接受損（sǔn）或其神經支配受損外，創傷後製動及臨近關節停止運動可迅速引起廢用性肌（jī）肉萎縮。肢體製動使肌肉（ròu）停（tíng）止收縮，反射引起的肌（jī）肉收（shōu）縮（suō）大大減少，神經電活動減少，引起肌肉萎（wěi）縮。

早期預防萎縮*重要。肌肉廢用性萎縮一般是可逆的，但長期嚴重的肌萎縮時肌肉有變性，肌（jī）肉纖維化不（bú）可逆轉，*在正中神經（jīng）及尺神（shén）經損傷後，手內部（bù）肌通常不能恢複，成（chéng）為當今的（de）難題。

如肌肉收縮引起明顯疼痛，可反射地抑製脊髓前角細胞，使肌肉經常處於放鬆狀態，加速其廢用性萎縮。存在關節內炎症或損傷時，來自關（guān）節內，外感（gǎn）受器的損害性（xìng）向心（xīn）衝動也（yě）可反射性地抑製關節周圍肌（jī）肉，加劇其萎縮，此現象也稱關節源性（xìng）肌萎縮，故積很地消除關節症狀，也是防治肌萎縮的重要環節。

預防肌肉（ròu）萎縮的（de）主要措施是在不影響創傷愈合的前提（tí）下，盡（jìn）量不停止肌肉（ròu）活動或（huò）盡早恢複肌肉的主動運動。任何被動的療法都未被證實有確切的效果。主動運動引起肌肉內能源物質、收縮蛋白及（jí）酶蛋（dàn）白的消耗，肌肉收（shōu）縮能（néng）力隨之下降，是肌肉疲勞的重要原因。在隨後的休（xiū）息中物質消耗獲得補充，收縮功能也隨之恢複（fù）。在物質和功能的恢（huī）複達到運（yùn）動前水平後，還可繼續上升，超過原有水平，此現（xiàn）象稱為超量恢複，然後又漸回到原有水平。如下一次運動訓練在超量恢複期間進行，肌肉內物（wù）質增加和收縮力增強可逐步積累（lèi），使肌肉的形態（tài）和功能得到逐步發（fā）展（zhǎn）。

肌內收縮通常（cháng）分等張收縮和等長（zhǎng）收縮兩種方（fāng）式，用來（lái）防（fáng）治肌肉（ròu）萎縮。近年來又有利用專門器械進行的等速練習。

1)等張練習：用等張收（shōu）縮的方（fāng）式進行練習稱等張練習。肌肉收（shōu）縮時克服阻力進行自由的縮短，帶動（dòng）關節遠端肢體作大（dà）幅度運動，此時肌（jī）肉（ròu）內（nèi）張力取決於所受外加阻力的大小（xiǎo），在收縮過程中大致（zhì）恒定，故稱（chēng）等張收縮。由於伴有大幅度關節運（yùn）動，故又稱動力性練習（xí）。阻力增大時（shí），可（kě）以募集更多運動單元投入工作，產生更大的張（zhāng）力，這（zhè）種（zhǒng）大阻力的練習迅速引起肌肉（ròu）疲勞，但可取得較好的增強肌（jī）力及增加肌肉體（tǐ）積的效果。

(2)等長（zhǎng）練習：用等（děng）長收縮的方式進行肌肉練習稱等（děng）長練（liàn）習，由於不引起明顯的關節運動，故也（yě）稱靜力性練習。等（děng）長練習操作方便，可在肢（zhī）體被（bèi）固定、關節活動度嚴重受限或（huò）存在關節傷病不宜進行關節運動時（shí）進行，以（yǐ）及時防治肌肉萎縮，使用廣泛。其缺（quē）點是（shì）被認（rèn）為主要增加靜態肌力，對改善肌肉運（yùn）動的準確（què）性和協（xié）調性無明顯幫助，同時可能有角度特（tè）異性，即隻對增強練習角度附近20度（dù）~30度（dù）範圍的（de）肌力（lì）有效（xiào）。

1953年Hettingert和Muller報道作一次持續6S的、強度（dù）為（wéi）收縮2/3以上的等長練習，即可顯（xiǎn）著地增（zēng）強肌力。以後不少研究主張增加運動次數及負荷，如有人報道作20次6S的等長練習效果（guǒ）優於3次6S的練習。近來更有人提出“tens法（fǎ）則”，即主動收縮（suō）10S，休息10S，重複（fù）10次為一組練習，每次訓練作10組練習。尚無公認的規範化方案。
為了克服等（děng）長練習的角度特異性，近來有人提出多點等長練習(multi-angle isometric exercise，MIE)，即在條件許可時，在現有（yǒu）關節可範（fàn）圍中每隔20度~30度作一組等長練（liàn）習，以全麵增強肌力。

3)等速練習：等速練習（xí）(isokinetic exercse)由Hislope及Perrine於1976年首先報道，現已在體育訓練及運動療法中推（tuī）廣應用。用專門的等速練習器進行。運（yùn）動時肢休推動練習器的杠杆繞與關節運動軸心相（xiàng）一致的機械軸心運（yùn）動。此機械軸的旋轉速度預先設定，設定後不能被超過。肢體起動達到設定速度後運動隻能以等速進（jìn）行，故稱等速運動。肌（jī）肉收（shōu）縮所產生的運動力矩同儀器產生同（tóng）樣大小（xiǎo）的阻力矩加（jiā）以抗衡。等帶（dài）練習屬動力性練習，其主要特點是由（yóu）儀器產生的阻力子（zǐ）隨時隨地與肌肉力量相匹配，使整（zhěng）個運動幅度中的每一個段（duàn）落都能承受預期的適宜（yí）阻力，以達（dá）到較理想的磨練效果。一般儀器適用於往複運動，可（kě）同時對一組拮抗肌進行訓練，使其平衡發展。此外肌肉疲勞致肌力下降時，阻力也隨之下降，肌肉停止收縮時（shí）阻力即消失，不易引起肌肉過度疲勞或拉傷（shāng），故較安全。
當設定（dìng）的運動速度較低時，如為每秒60度~120度，收（shōu）縮產生的肌肉力矩較大，有利於發展（zhǎn）肌力（lì）；設（shè）定的運動速度較高時，如為每秒180度~300度，產生較低的力矩，但可多次重複進行，有利於增強肌肉耐力。
當關節活動度受限，或運動至一定角（jiǎo）度引發關節疼痛時，可將等速練習幅度設定在（zài）合適的弧度內進行，稱為短弧等速練習(short arc isokinetic exercise)。

4)  手內肌肌（jī）力練習：適用器（qì）械（xiè）及抗阻練習方法很少，範振華教授設計一組（zǔ）皮球及橡皮（pí）筋網練習方法可對指（zhǐ）屈、伸肌進行訓練，也可對所有手內部（bù）肌進（jìn）行訓練。其方法見下圖。練習時應按肌力練習的原則，盡量（liàng）用力捏皮球或挑動橡（xiàng）皮筋網（wǎng），維持數秒，然後放鬆（sōng）。要求肌肉經10~20次收縮即感到（dào）肌肉疲勞時為完成一次練習（xí）。各種動作依次（cì）進行（háng），每日練習1次。
作業治療：是將腦力和體力（lì）綜合運用於日常生活活動、遊戲（xì）、運（yùn）動和手工藝等活動中，針對手功能障（zhàng）礙進行治療方法。大致（zhì）分為生活自理能力、創造價值（zhí）的職業工作能力和消遣娛樂活動的能力。
作業療法主要進行下列素質的（de）訓練：
運動技能素質：肌力、耐力、關節（jiē）活動範（fàn）圍，調節肌張力，改（gǎi）善運動的（de）協調性和穩定（dìng）性，學習粗（cū）大動作及（jí）精細動作技巧。
感覺（jiào）技能（néng）素質：進行視覺、聽覺、觸覺、本體感覺、實體覺、平衡覺（jiào）訓練。
智能素（sù）質：包括理（lǐ）解力、記（jì）憶力、集中注意力、判（pàn）斷能力、推理能力、創造力、想象力、組織安排能力等。
心理素質：包括獨立不依賴；積很性和（hé）主動（dòng）性；順應性；現實性；自製力及自尊心。
社交素質：有集體精神、合群性、合作共事精神等。
(3)  感覺訓練
對感覺減退的患者，一般認為（wéi）有可能通（tōng）過係統的感覺訓練促進其恢複，感覺訓練可（kě）結合於運動（dòng）療法或作業療法中進行。方法舉例如下：
1)  令患者（zhě）閉眼（yǎn），治療師用不同硬度的物件觸壓患手，令患者感知，然後睜眼核對之，反複進行多次。感覺有進（jìn）步時減輕觸（chù）壓力度。
2)  用盛有冰水或溫水（shuǐ）的（de）試管接（jiē）觸皮膚，令區分（fèn）之。感覺有進步時縮小試管內（nèi）與皮（pí）膚溫度差的。

手（shǒu）外傷

手外傷後（hòu）應及時（shí）而積很地進（jìn）行處理，以恢複手的功能，否則將造成殘廢。
　　手的解剖結構複（fù）雜，重（chóng）要組織既多又小，排列又比較緊密，所以常見幾種組織（zhī）同時受傷。
　　治療手外傷的目的，主要是恢複手的功（gōng）能。手的主要功能是捏和提。例（lì）如執（zhí）筆（bǐ）寫字，主要是捏的動作；持（chí）鋤種地和持螂頭捶擊，主要是握的動作（zuò）。
　　要恢複手的功能，主要應修複好下述受傷組織--皮膚、肌腱、神經、骨與關（guān）節。
　　手外傷的處理原則：
　①手外傷可能有其（qí）他（tā）重要髒器的損傷，應首先搶救患者的生（shēng）命。但同時要注意手外傷的處理。
　②必須對傷員（yuán）進行全麵的病史分析，認（rèn）真檢查傷情，確定治（zhì）療方案。
　③消滅（miè）創麵，防治感（gǎn）染（rǎn），修複重要（yào）的（de）組織，保留手指的適當長度，早期活動傷手和在勞動中（zhōng）逐步使用傷手，是恢複傷手功能的關鍵。
　　甲下血腫 指端受擠壓傷後。組織內（nèi）出血積聚於甲下（xià）時，稱甲下血腫。甲（jiǎ）下血腫呈青紫色或紫紅色，嚴重時指甲可（kě）浮起。甲下血腫往往合（hé）並末節指骨骨（gǔ）折，手指末端（duān）腫脹；疼痛劇（jù）烈，甚至影響睡眠。甲下（xià）積血需及時清除，以防（fáng）日後發炎。清除的方法（fǎ）很（hěn）簡（jiǎn）單，用碘酒、酒精等消毒指甲後，用一根燒紅的鋼絲或拉直的回形（xíng）針，在血腫部位的指（zhǐ）甲上燙一個或幾個洞，血即流出，疼痛立即減輕，再用呋（fū）喃西林紗布（bù）條之類的敷料包紮即可。一般不應拔（bá）除指甲，若指甲即將脫落則可予以拔除。
　　手部皮膚損傷 手外傷時常見的是皮（pí）膚損傷。處理好皮膚損（sǔn）傷，不僅可以縮（suō）短（duǎn）療程，減少（shǎo）痛苦，而且可以（yǐ）避免感染，減（jiǎn）少殘廢，為修複手部其他組織的損傷（shāng）創造條件。
　　皮膚損傷的類型很多，短而淺的皮膚傷口，隻要清（qīng）洗（xǐ）後用紅汞或碘（diǎn）酒消毒後包紮即可。其他傷口，均（jun1）需去醫院進行徹底清創和（hé）覆（fù）蓋創麵，以爭取傷口早日愈合。術後用（yòng）消毒紗布分指包紮傷口，以利手指活動。植皮（pí）的（de）傷口，需將傷指及腕部固定2～3周。術後抬高患肢，以減（jiǎn）少手部腫脹．術後10～14天拆線。早期活動（dòng）傷指及（jí）健指。
　　手（shǒu）部肌腱損傷 每個手指（zhǐ）都有伸肌腱和屈肌腱，所以手指能夠作屈伸動作。在指背和手背的肌腱稱伸肌腱，能使手指伸直；在手指掌（zhǎng）麵和手掌內的肌（jī）腱稱屈肌腱，能使手指屈曲。
　　手肌腱傷（shāng）斷後，手指即不（bú）能伸直（zhí）；屈肌腱傷斷後，手指即（jí）不（bú）能屈（qū）曲。多根屈肌腱傷斷後，手（shǒu）指不能握拳。
　　肌（jī）腱傷斷後一般都需縫接可在傷後清創時立即縫（féng）接，但有時傷口汙染嚴重時可先將皮膚傷口縫好，待（dài）傷（shāng）口愈合3個（gè）月後再作縫接有些肌腱缺損或屈肌腱傷斷部位在手指時，需要行肌腱移植（zhí），即將他（tā）處的肌腱，例如掌長肌腱或（huò）趾伸肌腱取下（xià）一段，分別與傷斷的肌（jī）腱縫接。肌腱縫接後，需將手指和腕（wàn）關（guān）節固定。一般說來，屈肌腱傷（shāng）斷縫接後固定在屈曲位。伸肌腱傷斷縫接後（hòu）固定在伸直位。固定時間需三周，到時拆除固定，自行屈伸手（shǒu）指，以鍛煉（liàn）手指的功能，再過一周後，可增加被動運動，但動作要輕柔，以（yǐ）免拉斷修（xiū）複好的肌腱。同時可輔以物理療（liáo）法、體育療法（fǎ）和使患手參加適當的勞動。約半年後，手指活動即（jí）能達到理想的（de）效果（guǒ）。
　　但是，肌腱傷斷修複後，很（hěn）容易與它的周圍組織發（fā）生粘著（zhe），即所謂肌腱（jiàn）粘連．有了這（zhè）種粘連，手指屈伸（shēn）即受到障礙，嚴重者手指仍不能屈伸，並且需要手術分離，肌腱粘（zhān）連分離術（shù）後48小時即應積很（hěn）進行主動（dòng）屈伸鍛煉。每天訓練時間（jiān）要堅持在八（bā）小時以上（shàng），要一個一個手指，一個一個關節（jiē）進行鍛煉。隻有經過這樣"苦練"，才能取得（dé）良好的效果。
　　手部骨和關（guān）節損傷 手部的骨折和脫位比較多見。受傷後（hòu）如果處理不當，對手的（de）功能將產生嚴重影響，甚至殘（cán）廢。
　　手（shǒu）部的骨折或脫位常同時（shí）有數根骨頭折斷（duàn）或伴有其他組織的損傷。因此，在處理骨折或脫位的（de）同時，必（bì）須處理好其他組織（zhī）的損傷。開放性（xìng）骨（gǔ）折必須在徹（chè）底清創後，縫合傷口，改變成為閉合性骨拆，並爭取（qǔ）不使（shǐ）傷口感染。
　　對於骨折或脫位的處理，首先要求準（zhǔn）確（què）複位，力求完（wán）全（解剖）複位，避免有角度、旋轉成重迭等畸形。發生這種畸形時，不僅影響患指的屈伸，而且影響鄰指的功能。
　　閉合性骨折應多（duō）采用閉合複位；開放性骨折應（yīng）多采（cǎi）用細不鏽（xiù）鋼針內固定，以（yǐ）利早期（qī）活動患指。
　　骨（gǔ）折或脫（tuō）位整複後，必須將（jiāng）手固定於功能位置。這種位置（zhì）可使有關（guān）肌肉力量處於平衡狀（zhuàng）態，有利於骨折的複（fù）位（wèi）和（hé）固定，萬一發生運動障礙時，仍能保（bǎo）留手的一定功能。切（qiē）勿將手指固定於伸直位。固定範圍除患指外，健指應保留自由活動，以防（fáng）關節（jiē）僵硬。
　　手部（bù）骨折（shé）愈合較快，一般說來，掌骨固定4周（zhōu），指（zhǐ）骨（gǔ）固定6周，關節脫位固定3周，即可去除外固定，開始功（gōng）能訓練。
　　手指截斷（duàn）傷是嚴重的手（shǒu）外傷，有的手指已經截斷，有的雖未完全（quán）斷（duàn）離，但遠側斷段已失去存活條件，如何處理這種複雜的傷情，應根據（jù）具體情況而定。有些截（jié）斷的（de）手指（zhǐ）能夠再接的，應當努力爭取接起來（詳見"斷肢再植（zhí）"節）；不能再接的斷指，必須將殘端妥善處理，否則將因殘端發生疼痛或殘（cán）指過短而影響（xiǎng）手的功能。對多數斷指病例來說，傷後殘端疼痛是正常現象，這是神經創傷後反（fǎn）應，一般經（jīng）過3～6個月會（huì）漸漸緩解。對於6個月以（yǐ）後仍不緩解的殘端（duān）痛，應尋找原因，進行治療。
　　一個理想的斷指殘端，必須具有豐滿的軟組織，無觸痛和外觀（guān）成半圓形，就象（xiàng）正常的手指指端（duān）那樣。要做到這（zhè）樣，醫生應做好（hǎo）手術，並（bìng）應保留適當的殘指長度，*是拇指（zhǐ），在手指中多個手指斷傷（shāng）時更（gèng）是重（chóng）要（yào）。一般來說，手指本節缺失而（ér）有一個好的殘端時，對手的功能影響不大，如果中節也缺失，影（yǐng）響較大，此時應采用植皮的方法，以保留其長度。

手的解剖生理特點

人類雙（shuāng）手能作複雜而靈巧的捏、握 、抓、夾、提等動作，有很其精（jīng）細的感覺。手的這（zhè）些複雜功（gōng）能與其解剖結構有密切關係。
　　一、皮膚
　　手（shǒu）的（de）掌麵皮膚有較厚的角（jiǎo）化層，皮下有較厚的脂肪墊，有許多垂直的纖維（wéi）小梁，將（jiāng）皮膚與掌腱膜，腱鞘及（jí）指骨骨膜相連，使牚側皮膚不易滑動，有利於捏、握動作。但（dàn）在皮膚缺損時，則不易直接縫合（hé），常需植皮或皮瓣轉移覆蓋創麵。手指末（mò）節皮（pí）膚的乳頭（tóu）層（céng）內，有十分豐富的感覺神經末梢（shāo）及感受器，感（gǎn）覺十分靈敏。兩點區別試驗（yàn）可達3～5mm距（jù）離（圖3-80），有良好的實體感覺，僅（jǐn）用手觸膜，可以識別物體的形狀，軟硬度及光（guāng）滑與否。手部皮膚紋理明顯（xiǎn），在掌部及指間關節相對處，有恒定（dìng）的皮紋，它們是手部切口的重要標記，切口要與皮紋平行，以防止疤痕（hén）攣縮。
　　手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少，僅有一層疏鬆的蜂（fēng）窩組織，有較大（dà）的移（yí）動性。伸指時，手背皮膚可以捏住提起，但握拳時，皮膚拉緊，在掌指（zhǐ）關節（jiē）背麵因張力增加而局部變白。因此（cǐ），手背的皮（pí）膚缺損時也應象手掌（zhǎng）一樣植皮或皮（pí）瓣覆蓋，而（ér）不應（yīng）勉（miǎn）強縫合，影響手指屈曲。
　　手（shǒu）指和（hé）手掌的靜脈及淋巴管經（jīng）手背回流，因此，手掌炎症時手背腫脹明顯。
　　二、肌腱
　　（一（yī））屈肌腱 指深、淺屈肌分（fèn）別附著於遠節及中節指骨基（jī）底部，分（fèn）別屈曲遠側（cè）指間關節及（jí）近側指間關節，在接近肌腱附著處，有三角（jiǎo）形的膜狀組織，連結於肌腱與骨膜，為短腱紐。在近節指骨處有帶形膜（mó）狀組織與肌腱相連，為長腱紐。它們是腱鞘滑膜髒層、壁層（céng）交接部分。腱紐內（nèi）有營養肌腱的血管（圖3-82）。手指屈曲時，深腱與淺（qiǎn）腱（jiàn）收縮幅度（dù）不一致，它們之間（jiān）有（yǒu）0.5～0.75厘米的相對滑動，深、淺肌腱有粘連時，相對滑（huá）動喪失，影響手指屈伸功能。從掌骨頭到中節（jiē）指骨，屈肌腱被包圍在纖維骨管內，該管叫腱鞘（qiào）。起滑車（chē）作用，其中掌骨頭、近節指骨中（zhōng）部、中節指骨中部（bù）的腱鞘明顯增厚，稱腱鞘的滑（huá）車（圖3-83）。這些滑車損傷後，屈（qū）指時肌腱會離開指骨，形成“弓（gōng）弦狀”而不能充分屈指。掌部指深屈肌腱的橈側是手蚓狀（zhuàng）肌的起點（diǎn），所以，手指肌腱斷裂時（shí），深腱因蚓狀肌（jī）的牽拉而仍在手（shǒu）掌內。拇長屈肌止於拇指遠節指骨基部，拇指內亦有腱鞘（qiào），因為它與指淺屈肌都沒有蚓狀肌牽拉，斷（duàn）裂後（hòu），近端常回縮到腕部甚至前臂內。
  （二）伸肌腱 手（shǒu）背（bèi）的伸肌腱（jiàn）僅被皮（pí）膚及一層疏鬆網狀（zhuàng）組織覆蓋（gài），肌（jī）腱外有腱旁膜，有較好的循環。示指及小指各有一條（tiáo）固有伸肌腱，均位於指總伸肌腱的（de）尺側。在牚指關節背麵，肌腱擴展成膜狀，稱為腱帽。兩（liǎng）側接受來自骨（gǔ）間肌（橈側還有（yǒu）蚓狀肌（jī））的纖維（wéi），腱（jiàn）帽有保持伸肌腱不向兩側脫位的作用。緊靠掌指關節的遠側（cè），從腱帽的深麵分出一些纖維止於近（jìn）節（jiē）指骨的基部。在近節指（zhǐ）骨，伸腱分（fèn）成三股繼續向前，即中央束和兩條側束。中央束止於中節指（zhǐ）骨基部及（jí）關（guān）節（jiē）囊，骨間肌、蚓狀肌（jī）參與構成中（zhōng）央束及兩側束，所以手（shǒu）內肌能伸指間關節。側束有纖維與（yǔ）中央束聯係，使手指屈曲時兩條側束不會向牚側滑脫，在中節指骨中遠側，兩條側束逐漸匯世一條，止於遠節指骨基部及關節囊，兩束間有橫向纖維相連。手指部的伸腱很薄，與（yǔ）指骨骨膜僅隔一層疏鬆網狀組織，長期固定、炎症、水腫等都容易造成粘連，妨礙手指活動。
　　拇指有拇長伸肌及拇短伸肌，分別附著於遠（yuǎn）節指骨及近節（jiē）指骨的基部（bù），分別伸拇指指間關節及牚指關節。
　　   （三）手內（nèi）肌 包括骨間肌、蚓狀肌及大、小魚際肌。掌（zhǎng）側骨間肌使（shǐ）手指內收，背側骨間肌使手指外展（zhǎn）。骨間肌與（yǔ）蚓狀（zhuàng）肌協同能屈曲牚指關節，伸展指間關節。大魚（yú）際包（bāo）括（由淺入深）拇短展肌、拇短屈肌、拇指（zhǐ）對牚肌及拇內收肌。小魚際肌包括掌短肌、小指外展肌、小（xiǎo）指短屈肌（jī）及小指（zhǐ）對牚肌。
　　   （四）腕管（guǎn）與腕橫韌帶 腕骨在掌部形成一條深（shēn）溝，腕橫韌帶橫跨其（qí）上（shàng）。韌（rèn）帶的尺（chǐ）側（cè）附著於豆狀骨及鉤狀骨的鉤部，橈側附著（zhe）於大多角骨脊和舟骨結節（jiē），形成一個骨性纖維管道，叫腕管。管（guǎn）內有拇長屈肌（jī）腱、指深、淺屈肌腱及（jí）正中神經通過。正常時（shí）屈肌腱有薄的滑膜包（bāo）繞，正中神經在（zài）管的淺層偏橈（ráo）側，緊貼（tiē）韌帶，有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔，若腕管內因滑膜水腫、增生等而壓（yā）力增高，正中神經易受韌帶壓迫而產生症（zhèng）狀，稱為（wéi）腕（wàn）管綜合征。
　　三、血管
　　手部供血主要來自橈動（dòng）脈、尺動脈及掌側骨間動脈（圖3-85）。尺動脈終支與橈動脈（mò）淺支構成掌淺弓（gōng），位於掌腱膜下、屈肌（jī）腱淺麵。相繼發出指總動脈及指固有動脈，是手指的主要供血來源。橈動脈（mò）終支從手背動脈穿過1、2掌骨間隙，進入手掌與尺動脈掌深（shēn）支形成掌深弓，位於屈肌腱下，骨間肌淺麵，發出細小掌心動脈與指總動脈吻合，參與（yǔ）手指供血。深、淺弓之間通過終末分支及牚心動脈等而相互交通。橈動（dòng）脈穿過掌骨間隙後，發出拇主要動脈，供應拇指，示指的橈（ráo）側指動脈常由拇主要動（dòng）脈發出。橈動脈在（zài）進入掌骨間隙前，發出第一掌骨背動脈共同供應（yīng）虎口及示指背麵皮膚，是示指背側以瓣的軸心動脈。橈動脈在腕背部（bù）發出腕背支，與尺動脈腕背支及掌側骨間動脈（mò）背側支（zhī）組成腕背側動脈（mò）網，發出掌背動脈，供手指背側循環。
　　手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈（mò）多與動脈伴行，回流至尺（chǐ）、橈靜（jìng）脈或手背靜脈網。手的淺靜脈在背側，遠較深靜脈重要，*後回流至頭靜（jìng）脈及貴要靜脈，是斷指（zhǐ）再植或拇（手）指再造的主要（yào）血液回流（liú）通道。
　　四、神經
　　手部主要由正中神經（jīng）及尺神經支配，橈神經僅（jǐn）支配部分手背感覺（jiào）。
　　正中神經（jīng）在腕上發出一掌皮支，支配手掌橈側及大魚際部（bù）感覺，主幹在掌長肌深麵進入腕管，剛出腕橫韌帶就分（fèn）出大魚際肌支，支配在魚際諸肌（拇（mǔ）內收肌除外，拇短屈（qū）肌深頭偶爾由尺神經支配（pèi））。正中神經（jīng）出腕管後，相繼發出感覺支配橈（ráo）側三個半手指。
　　尺神經（jīng）在（zài）腕上分（fèn）出一感覺支到手背，支配（pèi）背麵尺（chǐ）側兩個（gè）半手指。主幹在豆狀骨的橈側進入尺神經管。在管內分成淺支和深支。淺支靠橈側，主要是感覺（jiào）支，支配掌短肌、手掌尺側及尺（chǐ）側一個半手（shǒu）指（zhǐ）的感覺。深支是運（yùn）動支，與（yǔ）尺動脈伴行，穿過小魚際進入 手掌，在屈指（zhǐ）肌腱的深麵（miàn），骨間肌的淺麵與掌深弓（gōng）伴行，沿途發出肌支，支配（pèi）小魚際（jì）肌、骨（gǔ）間肌（jī）及3、4蚓狀肌，*後支配拇內收（shōu）肌，偶爾支配拇短屈肌的（de）深頭。在腕部尺（chǐ）神經幹（gàn）內，深淺支有5～6厘米的（de）自然分束（shù），在腕部吻合神經時，可按自然分（fèn）束，分（fèn）別吻合感覺、運動支。
　　手部感覺的神經支配有較多變異。拇指掌指關節（jiē）背側（cè）及大魚際一部分（fèn）偶可由肌皮（pí）神經終支支配。
　　五、骨關節及韌帶
　　橈腕關節由橈骨、舟狀骨、月狀肌（jī）及三角軟骨盤構成，尺骨不直接參加，橈腕關節是個球窩關節（jiē），能作多軸向（xiàng）運動。
　　腕掌關（guān）節中以拇指的比較重要，由大多角骨與第一掌（zhǎng）骨基部構成，是鞍形關節，關節囊較鬆弛，可作拇（mǔ）指屈、伸、內（nèi）收和外展，是拇指對掌一外展運動的主要關節。
　　掌指關節（jiē）由掌骨頭與近節指骨基部構（gòu）成。拇指的（de）掌（zhǎng）骨頭較扁平，動度不及其它（tā）掌指關節大。每個（gè）掌指關節由側副韌帶及（jí）掌側韌帶加強。兩側的側副韌帶由近（jìn）背側斜向遠掌側走行。關節（jiē）屈指曲時韌帶繃緊，關節較穩定，伸（shēn）直時韌帶鬆弛。伸指（zhǐ）位固定可引（yǐn）起韌帶攣縮致屈曲受（shòu）限（xiàn），故手部外傷時應屈曲位固定。指間（jiān）關節（jiē）隻作屈伸運（yùn）動，兩側也有副韌帶加強。結構與掌指關節相同。掌指關節是手指（zhǐ）運動（dòng）的主要關節（jiē），伸直位或（huò）過伸（shēn）位強直時，雖指間關節屈伸正常，也難以與拇（mǔ）指捏握，功能嚴重受限。若能屈曲到35°～45°則可發揮指間關節作用，手功能大大改善。